ERNIE

Ernie: concetti generali


Definizione e patologie

L’ernia è una patologia molto frequente nell’essere umano determinata anche dalla propria stazione eretta. L’ernia è antica quanto l’uomo e la cura è stata praticata sin dai tempi antichi. “Ernia” è una parola di origine greca che significa “protrusione in fuori”; il termine definisce quelle situazioni in cui un viscere fuoriesce dalla cavità che lo contiene attraverso una soluzione di continuo spontanea o procurata. L’ernia è allora il risultato di uno squilibrio tra pressione endo-addominale e resistenza parietale.


Gli elementi che definiscono questa entità patologica sono l’orifizio della parete (“buco” o porta erniaria), il rivestimento sieroso (peritoneo – sacco erniario) e il contenuto del sacco (viscere, intestino erniato).
Le ernie possono essere interne o esterne a seconda che il viscere erniato protuda dalla cavità addominale verso lo strato cutaneo (le classiche ernie) o si impegni in spazi della stessa cavità addominale.
L’ernia prende il nome dalla regione anatomica in cui si verifica. In base a questo si suddividono in ernie inguinali –le più frequenti- ed extra-inguinali. Nelle prime vengono comprese le ernie inguinali “propriamente dette” e le crurali, nelle seconde le ernie epigastriche, ombelicali, di Spigelio, lombari ed otturatorie che hanno una frequenza minore di comparsa.

Le ernie vengono distinte in congenite ed acquisite in base al dato anamnestico; le prime sono presenti sin dalla nascita e possono manifestarsi in seguito. Sono espressione della persistenza, parziale o completa, del dotto peritoneo-vaginale (tipico nelle ernie inguinali), quindi di un sacco preformato nel quale si impegna facilmente un viscere in seguito ad un aumento della pressione addominale. Le ernie acquisite invece si manifestano quasi sempre nel soggetto adulto e presentano le caratteristiche di ernie di debolezza per uno sfibramento della parete e per un aumento eccessivo della pressione endo-addominale o per accumulo di adipe, spesso associato a squilibri metabolici che provocano una infiltrazione di grasso negli strati muscolo-aponeurotici.

Le ernie, pur se patologia benigna, possono andare incontro a complicanze serie che richiedono interventi chirurgici urgenti.
L’urgenza chirurgica è data dalla seguenti complicanze:


• Intasamento: ristagno nell’ansa erniata di materiale fecale che non progredendo si trasforma in fecaloma dando poi sintomi da occlusione intestinale;
• Incarceramento: la tumefazione erniaria aumentando di volume non si riduce nella cavità addominale per aderenze che si formano fra sacco e visceri;
• Strozzamento: quando oltre all’ostacolo del transito fecale si associa un improvviso ostacolo della circolazione ematica con conseguente ischemia intestinale.

La terapia dell’ernia è sempre chirurgica.
L’intento della terapia è di ridurre il contenuto erniario in cavità addominale, che come abbiamo visto consiste in parte di intestino, di omento o di grasso pre-peritoneale e di chiudere il “buco” cioè il difetto di parete con tecniche chirurgiche che utilizzano anche materiale protesico. Mentre la procedura di riduzione del contenuto in cavità addominale è simile per tutte le ernie, per la chiusura del difetto si possono utilizzare diverse tecniche chirurgiche e diverse protesi a seconda delle dimensioni del difetto stesso, della situazione locale che si incontra e dell’esperienza del chirurgo.


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Ernia Inguinale

Ernie inguinali

Ernia inguinale:

Definizione

L’ernia inguinale rappresenta il 75% della patologia della parete addominale; l’intervento di ernioplastica è l’intervento chirurgico più eseguito dopo l’appendicectomia.
L’ernia inguinale interessa ogni fascia di età, dall’infanzia all’età geriatrica ed è più frequente nel sesso maschile che nel sesso femminile con un rapporto di 4 a 1. L’ernia inguinale si sviluppa nel canale inguinale, che di per se presenta delle zone di debolezza.

Sintomatologia

L’ernia inguinale si presenta come una tumefazione in regione inguinale soprattutto in stazione eretta ed aumenta di dimensioni con i colpi di tosse scomparendo nella posizione supina, da sdraiato, dando la sensazione di un qualcosa che entra nella “pancia”.
L’ernia “ben evidente” quasi mai evoca forte dolore, ma può essere causa di intenso fastidio o senso di peso, di bruciore, quando non complicata; normalmente il dolore è più avvertito quando la tumefazione erniaria non è evidente ma si sta facendo strada attraverso il canale inguinale. La tumefazione erniaria può contenere grasso preperitoneale, omento o parte di intestino e questo può far capire la sua potenziale pericolosità. Con il tempo, l’ernia inguinale aumenta sempre più di volume diventando inguino-scrotale. Il contenuto erniato raggiunge lo scroto.

Diagnosi

La diagnosi è quasi sempre clinica, con una attenta visita medica si riconosce la presenza dell’ernia. Alcune volte però può essere utile l’ecografia della regione inguinale, nei casi in cui c’è il sospetto di altre patologie che si possono manifestare con una tumefazione. Patologia linfonodale o tumori. Per cui è importante sempre essere sottoposti a visita specialistica.

Terapia

Si può affermare che l’ ernia inguinale deve essere sempre trattata e l’unico trattamento che risolve il problema è l’intervento chirurgico. L’intervento chirurgico consiste nel ridurre il contenuto erniario e nel chiudere il difetto della regione inguinale. Nelle ernie sintomatiche l’intervento chirurgico è obbligatorio. L’intervento chirurgico in elezione si esegue in regime di Day Hospital utilizzando l’anestesia locale o locoregionale. Nei casi in cui ci sono comorbilità importanti l’intervento viene eseguito in regime Ordinario con il ricovero ospedaliero.


Ernia crurale:

Definizione

L’ernia crurale o femorale si forma appena al di sotto del legamento inguinale nella zona definita “regione crurale”. E’ tipica del sesso femminile per la particolare conformazione del bacino e per le gravidanze. Questo tipo di ernia non raggiunge mai dimensioni cospicue e anche quando si strozzano possono essere di dimensioni talmente ridotte da sfuggire all’osservazione.

Diagnosi

La diagnosi è più semplice quando l’ernia è riducibile, in quanto si apprezza la porta erniaria al di sotto del legamento inguinale. Diventa più difficile nell’ernia non ridicibile pertanto bisogna fare diagnosi differenziale con altre patologie (patologia linfonodale, ectasia venosa). Utile diventa l’ecografia della regione o la Tac di parete.

Terapia

La terapia è sempre chirurgica. Lo scopo è quello di ridurre il contenuto erniario e di chiudere il “buco” con una rete modellata a “tappo” o a “sigaretta”. Nel trattamento chirurgico di questo tipo di ernia l’utilizzo di materiale protesico è assolutamente necessario in quanto la percentuale di recidive che si può avere senza l’uso delle protesi è molto alto. Questo per le caratteristiche della porta erniaria


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Ernia extra-inguinale

Ernie extra-inguinali

Definizione e tipi di extra-inguinali

Le ernie extrainguinali sono molto più rare e fra queste la piu frequente è l’ernia ombelicale. Le altre sono le ernie epigastriche o della linea alba, le ernie addominali di Spigelio, le ernie otturatorie e le lombari.


Ernia ombelicale:

Definizione

Per ernia ombelicale si intende la fuoriuscita di grasso pre-peritoneale o parte di visceri attraverso l’anello ombelicale. L’anello ombelicale rimane aperto fisiologicamente nei neonati e la chiusura cicatriziale avviene entro il secondo anno di vita.
Nel bambino l’ernia ombelicale non necessita sempre di intervento chirurgico per l’alta tendenza alla regressione spontanea.
Nell’adulto, è sempre indicato l’intervento chirurgico in quanto non avviene mai la regressione spontanea e il rischio di strozzamento è molto elevato (oltre il 30%).
E’ al terzo posto, come frequenza, tra le ernie dell’adulto ed è più frequente nelle donne, favorita dalle gravidanze.

Sintomatologia

L’ernia ombelicale si manifesta come tumefazione emisferica o fungoide, visibile e palpabile della regione ombelicale che si accentua con i colpi di tosse e può scomparire in decubito orizzontale lasciando apprezzare l’anello ombelicale notevolmente dilatato. La tumefazione erniaria può raggiungere dimensioni notevoli, persino mostruose in quanto può contenere buona parte dei visceri addominali e provocare anche lesioni cutanee distrofiche da decubito.

Diagnosi

La diagnosi è sostanzialmente clinica. Può essere più difficile negli obesi o negli addomi molto voluminosi per cui diventa utile l’ecografia o la Tac della parete addominale.

Terapia

Il trattamento chirurgico sempre consigliato per l’alto rischio dello strozzamento consiste nella riduzione dell’ernia e nella chiusura della porta erniaria. L’intervento può essere eseguito per via laparoscopica o con una piccola incisione periombelicale.

Dopo aver ridotto il contenuto si esegue una sutura diretta se la porta erniaria è di piccole dimensioni, o si posiziona una protesi, tecnica chirurgica più indicata ed eseguita per l’alta frequenza di recidiva, quando la porta erniaria è molto grande per cui il trattamento è simile a quello del laparocele.



Ernie epigastriche o della linea alba:

Definizione

L’ernia epigastrica è una piccola tumefazione erniaria che si manifesta nella linea alba (regione anteriore addominale) che va dal processo xifoideo all’ombelico. E’ poco frequente: dall’1,6 al 3,6% di tutte le ernie addominali. E’ quasi sempre acquisita. La porta erniaria è rappresentata da uno dei piccoli orifizi di tale regione attraversati dalle arteriole e nervi intercostali in corrispondenza dei quali il tessuto adiposo del sottocute è in diretta continuazione con quello pre-peritoneale. In questi orifizi si può impegnare del grasso pre-peritoneale che tirandosi il peritoneo parietale andrà a costituire un sacco erniario che può essere vuoto o contenere frange omentali.

Sintomatologia

La sintomatologia dipende dalle dimensioni della tumefazione e quindi dal contenuto. L’ernia epigastica può essere asintomatica se piccola, diventando sintomatica, con dolori trafittivi che si irradiano al dorso ed associati a fenomeni riflessi quando è grande e contiene omento.

Diagnosi

Anche per questo tipo di ernia la diagnosi è sostanzialmente clinica. Quando l’ernia non è riducibile va distinta dai lipomi, dalle cisti o dai fibromi della parete. Utile nei casi dubbi eseguire ecografia o TAC di parete.

Terapia

L’intervento è consigliato quando è presente una sintomatologia dolorosa e quando sono presenti le complicanze usuali di un’ernia. Importante è la ricerca di più difetti nella linea alba e l’intervento consiste sempre nel ridurre i contenuto e di chiudere il difetto parietale. Nei piccoli difetti, che si presentano nella maggior parete delle volte, può essere indicata una semplice plastica a punti staccati, nei grandi difetti è indicato l’utilizzo delle protesi.



Ernia addominale di Spigelio:

Definizione

L’ernia addominale di Spigelio si forma lateralmente al muscolo retto, sia a destra che a sx. Qui si uniscono le aponeurosi dei muscoli larghi dell’addome con il muscolo retto. Solitamente si evidenzia al di sotto della linea ombelicale trasversa, presenta sempre un sacco peritoneale coperto da un lipoma pre-peritoneale. Rappresentano lo 0,1 – 1% di tutte le ernie. E’ quasi sempre acquisita.

Sintomatologia e diagnosi

La sintomatologia è poco rappresentata. L’ernia può manifestarsi con un dolore ben localizzato lateralmente al muscolo retto. Molte volte la tumefazione non è avvertita soprattutto nei soggetti obesi. Altre volte la tumefazione può raggiungere 20 cm di diametro che può essere confusa con un tumore della parete, ma la consistenza, la riducibilità e la espandibilità con la tosse devono condurre alla diagnosi. Comunque anche in questi casi è utile l’ecografia o la TAC di parete.

Terapia

Anche per l’ernia di Spigelio la terapia è chirurgica. Si deve sempre ridurre il contenuto erniario e successivamente riparare il difetto erniario. In questi casi un buon risultato è dato anche da tecniche che non richiedono l’uso di materiale protesico, in quanto vengono utilizzate le fasce muscolari ed il rischio di recidive è molto basso. Comunque nelle grandi ernie è sempre raccomandabile l’uso delle reti.



Ernia otturatoria:

E’ molto rara; l’ernia si fa strada sulla faccia antero-mediale della coscia attraversando il canale otturatorio. L’ernia è verosimilmente causata da una debolezza congenita delle strutture muscolo-aponeurotiche del piccolo bacino che determinano l’allargamento del canale. E’ più frequente nel sesso femminile con una età media di insorgenza elevata 70-80 anni. I fattori favorenti sono il dimagrimento eccesivo, le gravidanze e le pneumopatie.

Sintomatologia e diagnosi

La tumefazione erniaria non è evidenziabile ed è difficilmente rilevabile a livello della coscia se non nel 5% dei casi.
La sintomatologia, che insorge quando l’ernia diventa irriducibile e i visceri vanno rapidamente incontro allo strozzamento se non avviene una riduzione spontanea, è data da un quadro di sub-occlusione, occlusione intestinale quindi da dolori addominali, vomito, distensione ed insorgenza di peritonite. Può essere associato dolore urente che si irradia alla coscia medialmente fino al ginocchio.

Per la maggior parte delle volte l’ernia viene diagnosticata durante la laparotomia eseguita per occlusione intestinale.

Terapia

Quando l’ernia viene diagnosticata senza la complicanza, evento non molto frequente, l’accesso chirurgico può essere inguinale, otturatorio o combinato. L’intento è sempre quello di isolare il sacco erniario, ridurlo e chiudere il difetto con plastica a punti staccati o utilizzando delle protesi.
Come detto, per la maggior parte delle volte l’intervento viene eseguito in urgenza per un quadro di occlusione intestinale, quindi viene eseguita una laparotomia e dopo aver ridotto l’ernia o resecato la parte di intestino ischemica si provvede a chiudere il difetto.



Ernia lombare:

Le ernie lombari compaiono nella regione lombare sia a dx che a sx, in due punti distinti della regione che presentano di per sé una fisiologica debolezza di parete. Anatomicamente il triangolo di Petit e appena superiormente il quadrilatero di Grynfelt. Sono ernie molto rare e possono essere congenite o acquisite. Si presentano come tumefazioni di dimensioni variabili da un piccolo uovo ad un melone, più evidente in ortostatismo e sotto i colpi di tosse. Le ernie acquisite, le più frequenti, sono la conseguenza di sforzi fisici prolungati, di decadimento fisico, di esiti di traumi della strada e di biopsie della cresta iliaca.
Sono ernie asintomatiche ma possono diventare dolenti per improvvise contrazioni della muscolatura che comprimono i visceri presenti nel sacco. Data la posizione di comparsa è utile fare diagnosi differenziale con patologie quali l’ernia muscolare, l’ematoma, gli ascessi ossifluenti dell’anca. Sempre utile per la diagnosi sono l’ecografia e la TAC di parete.

Anche per questo tipo di ernia il trattamento è sempre chirurgico con lo scopo di prevenire l’aumento delle dimensioni e soprattutto lo strozzamento. Le tecniche descritte sono diverse. Si deve sempre procedere alla riduzione del contenuto e successivamente alla chiusura del difetto. Il difetto se piccolo può essere chiuso con tecniche che prevedono la sutura diretta o l’accostamento di fasce muscolari, se di dimensioni maggiori è sempre utile l’utilizzo di materiali protesici.

Immagini Ernie


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