ERNIE EXTRA INGUINALI

Le ernie extrainguinali sono rare e fra queste la piu frequente è l’ernia ombelicale. Le altre sono le ernie epigastriche o della linea alba, l'ernia addominale di Spigelio, l'ernia otturatoria e l'ernia lombare.

Ernia ombelicale:

Definizione

Per ernia ombelicale si intende la fuoriuscita di grasso pre-peritoneale o parte di visceri attraverso l’anello ombelicale. L’anello ombelicale rimane aperto fisiologicamente nei neonati e la chiusura cicatriziale avviene entro il secondo anno di vita.
Nel bambino l’ernia ombelicale non necessita sempre di intervento chirurgico per l’alta tendenza alla regressione spontanea.
Nell’adulto, è sempre indicato l’intervento chirurgico in quanto non avviene mai la regressione spontanea e il rischio di strozzamento è molto elevato (oltre il 30%).
E’ al terzo posto, come frequenza, tra le ernie dell’adulto ed è più frequente nelle donne, favorita dalle gravidanze.

Sintomatologia

L’ernia ombelicale si manifesta come tumefazione emisferica o fungoide, visibile e palpabile della regione ombelicale che si accentua con i colpi di tosse e può scomparire in decubito orizzontale lasciando apprezzare l’anello ombelicale notevolmente dilatato. La tumefazione erniaria può raggiungere dimensioni notevoli, persino mostruose in quanto può contenere buona parte dei visceri addominali e provocare anche lesioni cutanee distrofiche da decubito.

Diagnosi

La diagnosi è sostanzialmente clinica. Può essere più difficile negli obesi o negli addomi molto voluminosi per cui diventa utile l’ecografia o la Tac della parete addominale.

Terapia

Il trattamento chirurgico sempre consigliato per l’alto rischio dello strozzamento consiste nella riduzione dell’ernia e nella chiusura della porta erniaria. L’intervento può essere eseguito per via laparoscopica o con una piccola incisione periombelicale.

Dopo aver ridotto il contenuto si esegue una sutura diretta se la porta erniaria è di piccole dimensioni, o si posiziona una protesi, tecnica chirurgica più indicata ed eseguita per l’alta frequenza di recidiva, quando la porta erniaria è molto grande per cui il trattamento è simile a quello del laparocele.

Ernie epigastriche o della linea alba:

Definizione

L’ernia epigastrica è una piccola tumefazione erniaria che si manifesta nella linea alba (regione anteriore addominale) che va dal processo xifoideo all’ombelico. E’ poco frequente: dall’1,6 al 3,6% di tutte le ernie addominali. E’ quasi sempre acquisita. La porta erniaria è rappresentata da uno dei piccoli orifizi di tale regione attraversati dalle arteriole e nervi intercostali in corrispondenza dei quali il tessuto adiposo del sottocute è in diretta continuazione con quello pre-peritoneale. In questi orifizi si può impegnare del grasso pre-peritoneale che tirandosi il peritoneo parietale andrà a costituire un sacco erniario che può essere vuoto o contenere frange omentali.

Sintomatologia

La sintomatologia dipende dalle dimensioni della tumefazione e quindi dal contenuto. L’ernia epigastica può essere asintomatica se piccola, diventando sintomatica, con dolori trafittivi che si irradiano al dorso ed associati a fenomeni riflessi quando è grande e contiene omento.

Diagnosi

Anche per questo tipo di ernia la diagnosi è sostanzialmente clinica. Quando l’ernia non è riducibile va distinta dai lipomi, dalle cisti o dai fibromi della parete. Utile nei casi dubbi eseguire ecografia o TAC di parete.

Terapia

L’intervento è consigliato quando è presente una sintomatologia dolorosa e quando sono presenti le complicanze usuali di un’ernia. Importante è la ricerca di più difetti nella linea alba e l’intervento consiste sempre nel ridurre i contenuto e di chiudere il difetto parietale. Nei piccoli difetti, che si presentano nella maggior parete delle volte, può essere indicata una semplice plastica a punti staccati, nei grandi difetti è indicato l’utilizzo delle protesi.

Ernia addominale di Spigelio:

Definizione

L’ernia addominale di Spigelio si forma lateralmente al muscolo retto, sia a destra che a sx. Qui si uniscono le aponeurosi dei muscoli larghi dell’addome con il muscolo retto. Solitamente si evidenzia al di sotto della linea ombelicale trasversa, presenta sempre un sacco peritoneale coperto da un lipoma pre-peritoneale. Rappresentano lo 0,1 – 1% di tutte le ernie. E’ quasi sempre acquisita.

Sintomatologia e diagnosi

La sintomatologia è poco rappresentata. L’ernia può manifestarsi con un dolore ben localizzato lateralmente al muscolo retto. Molte volte la tumefazione non è avvertita soprattutto nei soggetti obesi. Altre volte la tumefazione può raggiungere 20 cm di diametro che può essere confusa con un tumore della parete, ma la consistenza, la riducibilità e la espandibilità con la tosse devono condurre alla diagnosi. Comunque anche in questi casi è utile l’ecografia o la TAC di parete.

Terapia

Anche per l’ernia di Spigelio la terapia è chirurgica. Si deve sempre ridurre il contenuto erniario e successivamente riparare il difetto erniario. In questi casi un buon risultato è dato anche da tecniche che non richiedono l’uso di materiale protesico, in quanto vengono utilizzate le fasce muscolari ed il rischio di recidive è molto basso. Comunque nelle grandi ernie è sempre raccomandabile l’uso delle reti.

Ernia otturatoria:

E’ molto rara; l’ernia si fa strada sulla faccia antero-mediale della coscia attraversando il canale otturatorio. L’ernia è verosimilmente causata da una debolezza congenita delle strutture muscolo-aponeurotiche del piccolo bacino che determinano l’allargamento del canale. E’ più frequente nel sesso femminile con una età media di insorgenza elevata 70-80 anni. I fattori favorenti sono il dimagrimento eccesivo, le gravidanze e le pneumopatie.

Sintomatologia e diagnosi

La tumefazione erniaria non è evidenziabile ed è difficilmente rilevabile a livello della coscia se non nel 5% dei casi.
La sintomatologia, che insorge quando l’ernia diventa irriducibile e i visceri vanno rapidamente incontro allo strozzamento se non avviene una riduzione spontanea, è data da un quadro di sub-occlusione, occlusione intestinale quindi da dolori addominali, vomito, distensione ed insorgenza di peritonite. Può essere associato dolore urente che si irradia alla coscia medialmente fino al ginocchio.

Per la maggior parte delle volte l’ernia viene diagnosticata durante la laparotomia eseguita per occlusione intestinale.

Terapia

Quando l’ernia viene diagnosticata senza la complicanza, evento non molto frequente, l’accesso chirurgico può essere inguinale, otturatorio o combinato. L’intento è sempre quello di isolare il sacco erniario, ridurlo e chiudere il difetto con plastica a punti staccati o utilizzando delle protesi.
Come detto, per la maggior parte delle volte l’intervento viene eseguito in urgenza per un quadro di occlusione intestinale, quindi viene eseguita una laparotomia e dopo aver ridotto l’ernia o resecato la parte di intestino ischemica si provvede a chiudere il difetto.

Ernia lombare:

Le ernie lombari compaiono nella regione lombare sia a dx che a sx, in due punti distinti della regione che presentano di per sé una fisiologica debolezza di parete. Anatomicamente il triangolo di Petit e appena superiormente il quadrilatero di Grynfelt. Sono ernie molto rare e possono essere congenite o acquisite. Si presentano come tumefazioni di dimensioni variabili da un piccolo uovo ad un melone, più evidente in ortostatismo e sotto i colpi di tosse. Le ernie acquisite, le più frequenti, sono la conseguenza di sforzi fisici prolungati, di decadimento fisico, di esiti di traumi della strada e di biopsie della cresta iliaca.
Sono ernie asintomatiche ma possono diventare dolenti per improvvise contrazioni della muscolatura che comprimono i visceri presenti nel sacco. Data la posizione di comparsa è utile fare diagnosi differenziale con patologie quali l’ernia muscolare, l’ematoma, gli ascessi ossifluenti dell’anca. Sempre utile per la diagnosi sono l’ecografia e la TAC di parete.

Anche per questo tipo di ernia il trattamento è sempre chirurgico con lo scopo di prevenire l’aumento delle dimensioni e soprattutto lo strozzamento. Le tecniche descritte sono diverse. Si deve sempre procedere alla riduzione del contenuto e successivamente alla chiusura del difetto. Il difetto se piccolo può essere chiuso con tecniche che prevedono la sutura diretta o l’accostamento di fasce muscolari, se di dimensioni maggiori è sempre utile l’utilizzo di materiali protesici.