I laparoceli: informazioni e approfondimenti
Definizione
Laparocele
Il laparocele, definito anche “ernia incisionale” si differenzia dalla comune “ernia” in quanto si sviluppa in sede di incisione di un precedente intervento chirurgico addominale. Il meccanismo patogenetico è quindi lo stesso, risultante dallo squilibrio tra pressione endoaddominale e resistenza parietale, ma facilitato da predisposizioni generali ed anatomiche.
Il laparocele di "confine" è il laparocle che si forma in prossimità di strutture ossee o cartilaginee per cui il trattamento è molto specifico, come anche il laparocele o "ernia parastomale" che si sviluppa in sede di qualsiasi tipo di stomia.
Il laparocele è causa di disturbi locali e generali dipendenti dalle dimensioni del difetto. Un piccolo difetto può causare un dolore, un fastidio locale con riduzione dell’attività quotidiana mentre un grosso difetto che si presenta con fuoriuscita quasi completa dell’intestino è causa di conseguenze molto più serie ed importanti. La struttura della parete addominale quando integra garantisce le sue fisiologiche funzioni sulla base del gioco delle coppie muscolari che agiscono in senso opposto e si equilibrano: m. retti e m. trasversi, m. obliqui esterni e m. obliqui interni. Infine questi muscoli con il m. diaframma, costituiscono la coppia cardine della dinamica respiratoria in cui il diaframma è l’elemento motore e la parete addominale quello stabilizzatore, tramite le variazioni delle pressioni intraddominali.
Quando la parete addominale cede in qualche punto, questi giochi delle coppie muscolari vengono alterati creando da un lato le premesse dell’ulteriore allargamento dell’orifizio erniario dall’altro le condizioni di una vera e propria malattia polidistrettuale con interessamento respiratorio. Circa il 50% dei laparoceli si manifesta entro il primo anno dall’intervento chirurgico, mentre il 10-18% può manifestarsi anche dopo 5 anni dalla laparotomia.
Sintomatologia
Diagnosi e Terapia
Il laparocele si manifesta inizialmente come una piccola tumefazione nella sede di un pregresso intervento o in prossimità della pregressa cicatrice chirurgica.
Può essere causa di dolori locali, che limitano l’attività quotidiana ma con il passar del tempo, aumentando di dimensioni, è causa di disturbi molto più importanti.
Il laparocele di grosse dimensioni può causare l’ulcerazione della cute o la fistolizzazone dell’intestino sottostante, in quanto a diretto contatto con la cute stessa. Inoltre sempre nel caso di voluminoso laparocele, dove buona parte dell’intestino è fuori dalla cavità naturale che lo contiene, come già accennato viene a mancare quel fisiologico supporto alla dinamica respiratoria che si traduce clinicamente in gravi squilibri respiratori e cardiocircolatori.
In questi casi la notevole erniazione viscerale e l’eventuale perdita di sostanza parietale sono causa di una progressiva diminuizione della pressione endoaddominale e questo determina un abbassamento del diaframma e successiva sua atonia. L’alterato equilibrio che si viene a creare fra attività dei muscoli addominali, pressione addominale ed attività diaframmatica determina la cosidetta “malattia da laparocele” caratterizzata da turbe muscolari della parete e da alterazioni viscerali e respiratorie. Il rischio acuto più importante è quello dello strozzamento, come in tutte le ernie. Il contenuto erniario, parte di intestino, o ansa intestinale, strozzandosi causa una sintomatologia dolorosa con blocco intestinale, vomito e peritonite. In questi casi l’intervento chirurgico è d’obbligo ed urgente.
Può essere causa di dolori locali, che limitano l’attività quotidiana ma con il passar del tempo, aumentando di dimensioni, è causa di disturbi molto più importanti.
Il laparocele di grosse dimensioni può causare l’ulcerazione della cute o la fistolizzazone dell’intestino sottostante, in quanto a diretto contatto con la cute stessa. Inoltre sempre nel caso di voluminoso laparocele, dove buona parte dell’intestino è fuori dalla cavità naturale che lo contiene, come già accennato viene a mancare quel fisiologico supporto alla dinamica respiratoria che si traduce clinicamente in gravi squilibri respiratori e cardiocircolatori.
In questi casi la notevole erniazione viscerale e l’eventuale perdita di sostanza parietale sono causa di una progressiva diminuizione della pressione endoaddominale e questo determina un abbassamento del diaframma e successiva sua atonia. L’alterato equilibrio che si viene a creare fra attività dei muscoli addominali, pressione addominale ed attività diaframmatica determina la cosidetta “malattia da laparocele” caratterizzata da turbe muscolari della parete e da alterazioni viscerali e respiratorie. Il rischio acuto più importante è quello dello strozzamento, come in tutte le ernie. Il contenuto erniario, parte di intestino, o ansa intestinale, strozzandosi causa una sintomatologia dolorosa con blocco intestinale, vomito e peritonite. In questi casi l’intervento chirurgico è d’obbligo ed urgente.
La diagnosi viene fatta quasi sempre con la visita medica. Si ricorre ad esami strumentali per una miglior valutazione delle dimensioni del difetto soprattutto nei soggetti obesi.
La Tac di parete e l’ecografia diventano fondamentali. La terapia è chirurgica e consiste nel ridurre il contenuto erniato in cavità addominale, sede usuale, ed è procedura simile per tutti i laparoceli e nel chiudere il difetto utilizzando tecniche operatorie con o senza materiali protesici.
La tecnica operatoria è in funzione del tipo di paziente e delle caratteristiche del difetto erniario, come anche l’utilizzo del materiale protesico che è sempre indicato. Le protesi hanno notevolmente rivoluzionato il trattamento dei laparoceli, in effetti prima dell’avvento delle reti la percentuale di recidiva era molto alta, raggiungendo il 30-50%. Inoltre ora possono essere trattati voluminosi laparoceli con perdita di sostanza ottenendo ottimi risultati. Comunque una limitata percentuale di laparoceli, con piccoli difetti o quando sussistono controindicazioni assolute all’uso delle protesi, viene trattata con tecniche chirurgiche che non prevedono l’uso delle reti. Le dimensioni del laparocele, la presenza o meno di perdita di sostanza, la posizione stessa del difetto determinano la scelta del tipo di protesi -che come abbiamo visto sono diverse per le loro caratteristiche- e la sede di impianto della protesi stessa.
Le sedi di impianto delle protesi possono essere:
intraperitoneale a diretto contatto con l’intestino;
nel piano pre-peritoneale fra peritoneo e fascia transversalis;
retromuscolare pre-fasciale fra piano piano muscolare e fasce dei m. retti;
e sovrafascialea diretto contatto con il sottocute sede non molto utilizzata. Il trattamento del laparocele può essere anche eseguito in laparoscopia (intervento con i così detti buchi): con appositi strumenti si accede in cavità addominale e sempre dopo aver ridotto il contenuto erniario, si posiziona la rete che viene fissata alla parete. Gli ultimi studi su questa patologia confermano come sia molto importante ricostruire la linea alba, la linea centrale, per garantire il buon supporto alla attività respiratoria.
La Tac di parete e l’ecografia diventano fondamentali. La terapia è chirurgica e consiste nel ridurre il contenuto erniato in cavità addominale, sede usuale, ed è procedura simile per tutti i laparoceli e nel chiudere il difetto utilizzando tecniche operatorie con o senza materiali protesici.
La tecnica operatoria è in funzione del tipo di paziente e delle caratteristiche del difetto erniario, come anche l’utilizzo del materiale protesico che è sempre indicato. Le protesi hanno notevolmente rivoluzionato il trattamento dei laparoceli, in effetti prima dell’avvento delle reti la percentuale di recidiva era molto alta, raggiungendo il 30-50%. Inoltre ora possono essere trattati voluminosi laparoceli con perdita di sostanza ottenendo ottimi risultati. Comunque una limitata percentuale di laparoceli, con piccoli difetti o quando sussistono controindicazioni assolute all’uso delle protesi, viene trattata con tecniche chirurgiche che non prevedono l’uso delle reti. Le dimensioni del laparocele, la presenza o meno di perdita di sostanza, la posizione stessa del difetto determinano la scelta del tipo di protesi -che come abbiamo visto sono diverse per le loro caratteristiche- e la sede di impianto della protesi stessa.
Le sedi di impianto delle protesi possono essere:
intraperitoneale a diretto contatto con l’intestino;
nel piano pre-peritoneale fra peritoneo e fascia transversalis;
retromuscolare pre-fasciale fra piano piano muscolare e fasce dei m. retti;
e sovrafascialea diretto contatto con il sottocute sede non molto utilizzata. Il trattamento del laparocele può essere anche eseguito in laparoscopia (intervento con i così detti buchi): con appositi strumenti si accede in cavità addominale e sempre dopo aver ridotto il contenuto erniario, si posiziona la rete che viene fissata alla parete. Gli ultimi studi su questa patologia confermano come sia molto importante ricostruire la linea alba, la linea centrale, per garantire il buon supporto alla attività respiratoria.
